• ¿Qué son las lesiones de columna?

El dolor de columna es una causa frecuente de baja laboral y unas de las principales causas de discapacidad. Este dolor puede ser localizado, irradiado a otras zonas como el brazo o la pierna, tipo calambre o punzante y relacionado con el movimiento/reposo, según sea dolor mecánico o inflamatorio.
Pueden presentarse signos de afectación neurológica como parestesias, adormecimiento de parte de las extremidades o pérdida de fuerza total o completa.

Este conjunto de trastornos dan como resultado un conjunto de signos y síntomas que afectan considerablemente a la calidad de vida del paciente, por ello adquiere especial relevancia la rehabilitación y tratamiento de las lesiones de columna.

El síntoma por excelencia es el “dolor de espalda”, en cualquiera de sus segmentos, desde la columna cervical hasta el coxis. 

¿Qué tipos de lesiones de columna hay?

Hay multitud de tipos de lesiones de columna, entre ellas existen:

•  Lesiones congénitas: como la escoliosis congénita, la espina bífida, la espondilolistesis…
• Traumáticas: como las fracturas, luxaciones, subluxaciones…
• Reumáticas: subdividiendo a este grupo en degenerativas como la artrosis; inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide; o metabólicas como la osteoporosis.

Dentro de la rehabilitación de las lesiones de columna las más comunes y que requieren habitualmente tratamiento por la incapacidad funcional que general son:

Lumbalgias

La lumbalgia es una lesión de columna que se produce, con dolor, en la zona baja de la espalda, entre el reborde de las últimas costillas hasta casi el final de los glúteos.

Es un dolor que puede ser sufrido por el 60-80% de la población y es el causante de numerosas bajas laborales por incapacidad.

Los factores de riesgo no modificables para el desarrollo de la lumbalgia son el sexo, la edad o la genética, pero existen otros que sí lo son como los laborales, la actividad física deportiva o la obesidad.

Se dá más en edades comprendidas entre los 30 y los 50 años y su prevalencia aumenta con la edad.

El 10% de las lumbalgias se producen por afectaciones específicas como:

• Espondilolistesis
• Artritis reumatoide
• Infecciones
• Espondilitis anquilosante
• Hernias discales 
• Osteoartrosis o tumores entre otros.

El 90% son inespecíficas, es decir, no se sabe la causa concreta. 

La lumbalgia puede ser aguda, con una duración menor a seis semanas, o crónica. La mayoría de las lumbalgias se resuelven en su fase aguda.

Según las características del dolor y la naturaleza de la patología podríamos clasificarlas en:

Lumbalgia mecánica sin afectación radicular.

Son las más comunes. Se produce por alteraciones de las estructuras que conforman la zona lumbar o sobrecarga de las mismas como ligamentos, vértebras o musculatura. Por ejemplo, una mala postura mantenida en el tiempo en nuestro lugar de trabajo puede provocar una desviación de una vértebra que, a su vez puede sobrecargar otra estructura como un músculo provocando espasmo y con él dolor intenso.

No existe una correlación clara entre la clínica que muestra el paciente con los resultados de las pruebas de imagen.

Lumbalgia mecánica con afectación radicular.

En este caso, las alteraciones de las estructuras lumbares afectan a las estructuras neurológicas produciendo dolor e impotencia funcional específica. El caso más común y conocido es la lumbociatalgia o lumbociática.

En este caso, patologías como por ejemplo una hernia discal o una estenosis raquídea, presiona o daña el nervio ciático y provoca sensaciones como dolor, pérdida de fuerza o sensibilidad, hormigueo o ardor, el alguna o toda la zona comprendida entre las lumbares bajas y el pie. Suele empeorar al respirar o toser, al final del día o al sentarse.

Lumbalgia no mecánica.

Son de etiología complicada y están relacionadas con patologías específicas muy diversas como, tumoraciones, infecciones, patología visceral u otras.

Para el diagnóstico de los pacientes con lumbalgia necesitamos:

Interrogatorio completo

a.    Cuándo y cómo comenzó el dolor
b.    Valoración del dolor
c.    Factores que lo mejoran o empeoran
d.    Presencia o no de traumatismos previos en la zona
e.    Situaciones de estrés
f.    Ergonomía laboral
g.    Situaciones de sobrecarga o movimientos repetitivos

Exploración física

a.    Examen de columna (estática, dismetrías, valoración de estructuras y su movilidad)
b.    Inspección vertebral
c.    Apariencia física y postural y tipo de marcha
d.    Conducta hacia el dolor
e.    Exploración de la masa, tono y fuerza muscular
f.    Valoración neurológica
g.    Sensibilidad y reflejos osteotendinosos en MMII

Pruebas de imagen

a.    Radiografía (presencia de fracturas, cambios degenerativos, curvas o deformidades)
b.    Resonancia Magnética Nuclear (imágenes de calidad de los tejidos blandos)
c.    Gammagrafía ósea (útil cuando la radiografía es normal pero la clínica hace sospechar la presencia de fractura oculta, neoplasia u osteomelitis).
d.    Tomografía Axial Computarizada (útil para diagnosticar hernias discales y estenosis vertebrales secundarias a artrosis).
e.    Electromiografía (en el caso de sospecha en la valoración neurológica, determina la presencia o no de neuropatía periférica, radiculopatía o miopatía).
f.    Densitometría Ósea (ante la sospecha de osteoporosis).

El tratamiento rehabilitador de las lumbalgias se basa en reducir el dolor e inflamación, trabajar la musculatura estabilizadora de la columna lumbar, reeducar la postura y adquirir medidas de ergonomía, mediante por ejemplo:

• Masaje
• Ejercicios 
• Termoterapia (microondas, infrarrojos, onda corta, láser…)
• Electroterapia (magnetoterapia, radiofrecuencia o diatermia, corrientes analgésicas…)
• En caso de fracaso en las intervenciones terapéuticas y en casos estrictamente necesarios puede recurrirse finalmente a la intervención quirúrgica.

Artrosis

La artrosis es la enfermedad degenerativa articular más frecuente. Es un trastorno crónico que afecta al 10 % de la población, siendo más frecuente encontrar los síntomas entre los 40 y los 50 años.

Puede ser primaria o idiopática, aquella en la que no hay causa conocida, o secundaria, la producida debido a otra lesión que daña el cartílago articular como un traumatismo, un trastorno metabólico…

A nivel de la columna es más común en los segmentos cervical y lumbar. 

Clínica y diagnóstico

Cursa con dolor e inflamación de las articulaciones, además limita sus movimientos y produce rigidez. El dolor no siempre es constante, e inicialmente se caracteriza por aumentar con el movimiento y ceder con el reposo. Al ser degenerativo los síntomas van agravándose con el tiempo y en fases avanzadas este dolor puede no variar con el movimiento/reposo. 

La artrosis en la columna genera crecimientos óseos llamados osteofitos que pueden importar en el canal medular y provocar el estrechamiento de este. Cuando afecta a una raíz nerviosa puede generar síntomas neurológicos como dolor radicular,  parestesias, falta de sensibilidad o debilidad muscular.

El diagnóstico se realiza mediante la clínica del paciente y técnicas de diagnóstico por imagen, como la radiografía y la resonancia magnética nuclear.

El tratamiento rehabilitador de esta lesión de columna se centra en :

• Analgesia: mediante técnicas manuales y electroterapia como difteria o radiofrecuencia, magnetoterapia, electroestimulación, láser, microondas…
• Mantenimiento del rango articular: mediante cinesiterapia activa, pasiva o activo-asistida
• Cinesiterapia activa específica de la zona para trabajar la musculatura estabilizadora de la columna.
• Medidas de higiene postural (ergonomía, actividades acuáticas, actividades deportivas de bajo impacto….)

Cuando estas medidas no son suficientes puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Dorsalgias

La dorsalgia es dolor en la zona dorsal de la columna que se extiende desde los omoplatos hasta aproximadamente la cintura.

Es muy importante hacer un buen diagnóstico ya que mucha patologíaa visceral da sintomatología en la zona dorsal de la columna.

Diagnóstico

Se hace a través de una exploración física tanto visual como palpatoria.  Con esta exploración, se puede determinar cómo están las estructuras óseas, las curvas anatómicas, que en el caso de la columna dorsal es una cifosis y con respecto a la musculatura, estudiaremos si existe un aumento de tono patológico, contracturas o inflamaciones. 

También es importante la información que nos da el paciente con respecto al dolor y si tiene alguna sintomatología referida a otra parte del cuerpo.
En el caso de que haya alguna sospecha de patología ósea o articular, es necesario hacer una radiografía y/o resonancia magnética para determinar si existe alguna lesión del disco, hernia discal o protusión, fracturas u otras patologías óseas 

Si existe la sospecha de patología reumatológica o del sistema autoinmune se realizarán otras pruebas.

Las causas más comunes del dolor en la zona dorsal son:

• Malas posturas mantenida en el tiempo
• Estrés
• Somatización de estados emocionales
• Hipotonía o falta de musculatura de la espalda
• Contracturas y puntos gatillo
• Deformidades del raquis
• Hipercifosis o aumento de la curva anatómica (vulgarmente chepa)
• Escoliosis o deformidad en rotación y lateralización de la columna 
• Dorso plano o pérdida de la curva anatómica 
• Artrosis y osteoporosis 
• Patología discal. Hernias discales y protusiones 
• Enfermedades autoinmunes

Las dorsalgias mecánicas son las que aparecen durante la actividad con el movimiento y desaparecen con el reposo.

Las causas más comunes que llegan a nuestra consulta son dolores de espalda generalmente causados por contracturas musculares, deformidades en la columna, hernias discales y protusiones. También llegan por fracturas vertebrales pero son menos comunes.

El plan de tratamiento se hace en condición al diagnóstico y al estado del paciente. 

Una vez en la consulta, haremos una exploración palpatoria para examinar el estado de los músculos y una exploración visual para ver las curvas. También le pediremos al paciente que haga determinados movimientos donde determinaremos si hay algún déficit en alguna de los rangos de movilidad.

Tratamiento

El papel de la fisioterapia y la rehabilitación son básicos para retomar la actividad normal y mantener el bienestar en el tiempo. El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor y devolver la funcionalidad, de decir, normalizar cualquier alteración física que haya causado este dolor, mediante:

• Masaje en el caso de que haya un aumento del tono muscular o contracturas
• Estiramientos para devolver la flexibilidad a la musculatura
• Electro terapia para aliviar el dolor y le inflamación como corrientes analgésicas o ultrasonido
• La diatermia también está indicada para cualquier patología muscular de la espalda ya que baja el tono y disminuye las contracturas.
• La magnetoterapia estaría indicada en patología ósea tanto en fracturas como en artrosis como osteoporosis y en procesos inflamatorios.
• Punción seca para los puntos gatillo.
• Vendaje neuromuscular propioceptivo o kinesiotape.
• Higiene postural dirigida a mejorar los hábitos posturales de la vida diaria.
• Ejercicios de flexibilización de la columna y fortalecimiento de toda la musculatura.

Para este tipo de patologías es muy conveniente mantener la musculatura de toda la espalda fuerte para que así pueda aguantar nuestros malos hábitos posturales y mantener nuestra salud a lo largo de nuestra vida. Para cualquier patología de espalda, es muy recomendable tanto la natación dirigida como el Pilates y el yoga. 

Cervicalgia

La cervicalgia es una patología dentro de la fisioterapia que se caracteriza por presentar dolor en la región del cuello o columna cervical. Este dolor puede quedarse localizado o puede irradiarse hacia arriba a la cabeza o hacia abajo hacia la espalda dependiendo de la musculatura afectada

La columna cervical es una de las estructuras de cuerpo más complejas, teniendo en cuenta las 37 articulaciones comprendidas que sostienen el peso de la cabeza de manera constante soportando tensiones muy elevadas, por lo que resulta muy fácil al no tener una buena musculatura cervical y dorsal, desarrollar dolores en la zona del cuello.

Cuando la cabeza no se encuentra en la posición correcta, los diferentes elementos que sostienen la cabeza sufren tensiones mecánicas, además de compresiones lesivas en las zonas discales y articulares que desencadenan la sintomatología del dolor cervical.

Síntomas:
Los síntomas más comunes de la cervicalgia son:

• Dolor de cuello.
• Contracturas.
• Mareos y vértigos.
• Incapacidades funcionales.
• Reducción de la movilidad.
• Alteraciones del sueño.
• Alteraciones en el estado anímico.

Causas:
Las causas que la producen pueden provenir de factores mecánicos, como un traumatismo, factores inflamatorios de las articulaciones o de los músculos, alteraciones del equilibrio y la estática, por ejemplo personas que se encuentran mucho tiempo sentadas, pudiendo desencadenar una mala alineación de la columna generando alteraciones dolorosas o musculares, alteraciones fisiológicas como una rectificación cervical o una hiperlordosis, alteraciones vasculares o psicológicas también comprenden este grupo tan extenso..

Tratamiento fisioterapéutico de la cervicalgia:

En rehabilitación tenemos diferentes técnicas para eliminar estos síntomas o reducirlos en la medida que sea posible, Dichas técnicas varían en función de la fase en la que se encuentre la cervicalgia, pero todas con un fin analgésico.

• Termoterapia: la termoterapia, tanto superficial como profunda, para conseguir un efecto vascularizante y aumentar el umbral sensitivo al dolor. Para ello empleamos infrarrojos, onda corta y microondas.
• Electroterapia: principalmente contamos con las corrientes interferenciales y las corrientes Tens, que empleamos con un objetivo analgésico y que da muy buenos resultados. 
• Ultrasonidos: el uso de US para la relajación de las fibras musculares nos asegura una mejora del tono muscular, siendo muy usado en nuestra clínica de fisioterapia.
• Masoterapia: la masoterapia consiste en mediante, el empleo de las manos de nuestros fisioterapeutas, producir una relajación muscular y con ello reducir posibles contracturas realizando masajes de forma lenta, suave y abarcando todo el músculo, o de forma más localizada mediante un masaje transverso profundo. Los estiramientos musculares junto a la movilización de los diferentes segmentos que comprenden estas articulaciones van a ser de gran utilidad durante el tratamiento.

En una fase más tardía pasamos a realizar un tratamiento manual más focalizado en las movilizaciones que pueden ser pasivas, cuando es el fisioterapeuta quien realiza la movilización de los diferentes segmentos, activo-asistidas donde el paciente coopera en la realización del movimiento, y activas, cuando es el propio paciente que con las directrices del profesional realizar los ejercicios que más se adapten por la etiología. 

Los estiramientos, también pudiendo ser pasivos, o activos nos proporcionaran un mejor resultado en la evolución del dolor, siendo sumamente importantes y siendo aconsejados realizar en el domicilio, trabajo, u otros lugares para asegurar una buena condición muscular y articular. Adicionalmente los ejercicios de fortalecimiento nos asegurarán mediante los ejercicios isométricos un buen tono muscular.

Y aunque en menor medida, pero no siendo menos efectiva el uso de la propiocepción para las cervicalgias, donde el paciente de forma inconsciente va a realizar un trabajo sobre la zona afectada, y buscaremos reorganizar fibras y reeducar al cuello para que corrija esas posiciones anómalas que solo van a desencadenar en dolor.

Por último la higiene postural, siendo sumamente importante tener una correcta ergonomía postural y evitar malas posturas en el trabajo, casa, ocio, etc.

Contractura irradiada

Una contractura es una lesión muscular. En el cuerpo tenemos haces de fibras envueltas en una membrana, que es la fascia que los agrupa dándoles forma. Estos son elásticos y van a permitir un movimiento de acortamiento y alargamiento. Cuando estos se contraen generan los movimientos de los músculos y articulaciones. Cuando esta contracción se mantiene en el tiempo sin ser voluntaria, provoca dolor.  

Las contracturas se producen por diferentes motivos como malos hábitos posturales, ya sean posturales en el trabajo de forma puntual o de forma generalizada debido a una mala ergonomía postural, provocando una sobrecarga muscular y desencadenando una contractura muscular. El exceso de deporte fomenta esta sobrecarga y, por el contrario, el sedentarismo provoca una atrofia muscular y en el momento que se trata de solicitar un movimiento normal, los músculos no pueden hacerse cargo y se dañan. La mala postura al dormir, el estrés físico y emocional, tras una exposición al deporte, o los estiramientos muy bruscos también van a tener el mismo resultado.

El objetivo en fisioterapia va a ser reducir las tensiones acumuladas en los músculos, tendones y ligamentos y de este modo reducir el dolor. 

Tipos de contracturas:

• Localizadas: en aquellas donde el dolor se queda en la misma zona donde está localizada la contractura.
• Irradiadas: aquellas donde el local se desplaza de la zona de la contractura, como en el caso de las cérvico-braquialgias donde una contractura en la zona cervical se irradia el dolor por todo el brazo llegando hasta la mano, o en el caso de los puntos gatillo donde un dolor en la parte posterior de la axila o en la muñeca procede del músculo subescapular, que se encuentra por debajo del omóplato.
  Entre los tipos de contracturas irradiadas más comunes, encontramos las cérvico-braquialgias y los síndromes miofasciales o puntos gatillo.
• Los puntos gatillo: son un nódulo fibroso dentro de una banda tensa que va a desencadenar dolor localizado y a distancia por las relaciones con los miotomas, dermatomas,  esclerotomas y viscerotomas. Siendo así que el dolor puede aparecer alejado de la zona afectada.
  El tratamiento varía en función del punto gatillo y del abordaje que se prefiera en cada caso, pudiendo ser no invasiva e invasiva. 
  En el caso de las no invasivas o tratamiento conservador se hace uso de técnicas de compresión isquémica, compresión intermitente, técnicas de jones, compresión isquémica con estiramiento muscular (Abordaje Suizo). Liberación por presión, estiramientos con contracción-relajación del musculo afecto (Técnica de Mitchel). Pudiendo utilizar adicionalmente crioterapia de forma localizada para producir una disminución del espasmo, además de un efecto analgésico, relajante y antiinflamatorio.
  Como técnica invasiva tenemos la punción seca, donde mediante el uso de unas agujas específicas se busca eliminar este nódulo.

Otra de las contracturas irradiadas más comunes son las cérvico-braquialgias, caracterizadas por dolor en la zona del cuello y que se va a irradiar a lo largo del miembro superior, llegando a bajar por el brazo, pudiendo producirse también parestesias. Esto se debe a porque se ven alteradas las raíces nerviosas de las cervicales siendo las más afectadas C6 y C7. 

La cérvico-braquialgia se caracteriza por mejorar con el reposo y empeorar con el movimiento, horario diurno, sensación dolorosa de la zona acompañada de tensión local. En menos medida suelen presentar parestesias, mareos e inestabilidad de la marcha. Se produce una pérdida de la fuerza, disminución de los reflejos tendinosos, y se dificulta el movimiento cervical.

Las causas de la cérvico-braquialgia son:

• Contracturas: una contractura de los músculos escalenos que se encuentran en la parte anterolateral del cuello y que van desde las primeras costillas a las vértebras cervicales, y al tener un aumento de tensión, van a comprimir la raíz nerviosa, desencadenando un dolor irradiado por el brazo llegando hasta la mano incluso. Una contractura en la musculatura del pectoral menor, también va a desarrollar este tipo de dolor irradiado al brazo.
• Traumatismos y accidentes, aumentarán la tensión muscular y pueden alterar la morfología.
• Estrés y ansiedad; se ha demostrado que estos generan un cambio en el tono muscular y desencadenan ciertas alteraciones estructurales que cursan con dolor.
• Malas posturas: trabajo de ordenador donde una persona se ve forzada a tener los brazos en tensión y en movimiento al mismo tiempo que la columna vertebral realiza un trabajo dinámico.

El tratamiento de fisioterapia de las contracturas irradiadas es principalmente buscar aliviar el dolor local y tratar de reducir esa contractura mediante diferentes métodos:

• Termoterapia: para reducir el tono muscular y de este modo ayudar a que las fibras musculares tengan una mayor perfusión de sangre, ayudando a depurar la zona y reoxigenar la fibras, pudiendo de esta manera que se restauren antes y vuelvan a un estado adecuado. Pudiendo usar los infrarrojos, microondas o onda corta.
• Electroterapia: utilizando principalmente las corrientes interferenciales, que son de media frecuencia, y las corrientes Tens que son de baja frecuencia. El objetivo de usar electroterapia es buscar un efecto analgésico sobre un dolor local, también muy usado para hipertonías musculares como son las contracturas, trastornos neurovegetativos, mejora de la circulación y relajación muscular, y muy usadas debido a su poder de regeneración tisular.
• Ultrasonidos: el uso de US para la relajación de las fibras musculares nos asegura una mejora del tono muscular, siendo muy usado en nuestra clínicas de fisioterapia.
• Cinesiterapia pasiva: la movilización de los diferentes segmentos articulares, musculares, ligamentos, etc. por parte del profesional es una técnica muy empleada en la rehabilitación de las cérvico-braquialgias provocadas por contracturas radiadas. Posteriormente estas movilizaciones serán activas para asegurar un buen tono muscular y una mejora del estado fisiológico.  Dentro de las movilizaciones usaremos también patrones de Kabat con el fin de movilizar todas las estructuras anatómicas en cada diagonal, liberando posibles atrapamientos y produciendo una relajación de los tejidos y ayudando a reducir las contracturas.
• Estiramientos: uno de los tratamientos más importantes debido a que al movilizar las estructuras elásticas del cuello, se moverán los segmentos articulares liberando posibles adherencias tisulares, atrapamientos nerviosos o discales..
  Cyriax: es una técnica de masaje profundo transverso donde se busca una realineación de las fibras musculares de la forma correcta.
• Masoterapia: La masoterapia consiste en mediante el empleo de las manos del fisioterapeuta producir una relajación muscular y con ello reducir posibles contracturas realizando masajes de forma lenta, suave y abarcando todo el músculo.
• Las tracciones cervicales son de mucha ayuda en las cervicalgias por una contractura irradiada por el brazo. Consisten en realizar descompresiones controladas de la zona cervical mediante una máquina que realiza una tracción en vertical con tiempo de tracción y tiempos de pausa en función del objetivo fisioterapéutico y de este modo realizar una separación de las vértebras y una reducción de la tensión en los discos articulares.